地域医療連携室

【医療機関向け】患者様のFAX予約方法

医療機関の皆様向けの情報です。

患者様ご自身が直接FAXで予約を取ることは出来ません。

FAX予約について

診療希望、検査希望、放射線撮影診断希望などの患者様を紹介していただく方法です。

緊急の場合は直接各診療科へ電話連絡の上、診療情報提供書にご記入していただき患者様に手渡してください。

 

★FAX予約の方法★

 

1.「FAX予約用紙」をFAXにて送信してください。

【用紙は画面下よりダウンロードできます】

 ●FAX番号 0795−23−4580(地域医療連携室 直通)

  受付時間:午前8時30分〜午後5時(土日祝・年末年始を除く)

 

2.後ほど地域医療連携室より、「紹介患者予約票」をFAXにて返信します。

 予約診療科、予約日時、内容等をご確認下さい。

 

3.患者様は、受診当日「紹介患者さま専用窓口」にお越し下さい。

この際、

「紹介患者予約票」(当院からFAXで返信した分)

「診療情報提供書」

「医療保険証」

を持参してください。

 

4.CT検査について
 CT検査につきましては、患者様に安全に検査を受けていただくため、ビグアナイド系糖尿病薬を内服されている方の検査前2日間、検査後2日間(合計5日間)の休薬をしていただくことといたしました。
 また、平成30年10月1日付で、「紹介患者FAX予約表【MRI】」「紹介患者FAX予約表【CT】」を、新しい様式に一部変更しております。以前の様式をお持ちの場合は、ご予約のときには下記の様式をご利用ください。
 

 【参考】 ビグアナイド系糖尿病薬

 

 ダウンロード

 ✤ 紹介患者FAX予約用(PDF)

 ✤ 紹介患者FAX予約用(エクセル) 

       

 ✤ 紹介患者FAX予約用【MRI】(PDF)

 ✤ 紹介患者FAX予約用【MRI】(エクセル)

 

 ✤ 紹介患者FAX予約用【CT】(PDF)

 ✤ 紹介患者FAX予約用【CT】(エクセル)

 

 ✤ 紹介患者FAX予約用【生理検査】(PDF)

 ✤ 紹介患者FAX予約用【生理検査】(エクセル)

 

糖尿病専用のFAX予約票を用意しました。 詳細はこちら

 ダウンロード

糖尿病内科FAX予約用(PDF)

糖尿病内科FAX予約用(エクセル)

糖尿病合併症外来予約用(PDF)

糖尿病合併症外来予約用(エクセル) 

ページトップへ